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Dear Parent/Guardian

It is our pleasure to welcome you and your child to Bathurst Chiropractic. Please complete the following questionnaire. Your answers will help up determine how chiropractic can help your child. Thank you.

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BIRTH TO SIX MONTHS

MEDICAL HISTORY

OTHER PROBLEMS

Please indicate by circling any of the following conditions, which your child has experienced in the past:

PREVIOUS CHIROPRACTIC CARE

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I consent to a professional and complete chiropractic examination and to any radiographic examination that the Doctor deems necessary.

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